【另一面】船难调查，不应让事实沉睡水底

导语：6月1日，湖北监利附近水域一艘载有456人的客轮倾覆，引发舆论对船难的关注。从船难调查的海外经验来看，船难没有天灾只有人祸，只有独立、透明、深入制度的调查才能根除事故发生的根本。
六十秒读懂专题：船 难没有天灾，只有人祸：1998年到2013年间全球580起海上邮轮事故中绝大多数是人为原因；船难调查机构保持独立才能客观审视行政机构失误；船难调 查过程和结果都应对民众公开：美国国家运输安全委员会网站上可查询到所有正在进行的调查；船难追责不应止于直接责任人：岁月号渡轮事故后，韩国解散了救援 不力的海岸警卫队；事故调查同样离不开媒体和民众监督。
1. 船难没有天灾，只有人祸：1998年到2013年间全球580起海上邮轮事故中绝大多数是人为原因，其中60.52%的事故因维护不良，26.21%因船员失误，只有3.79%起因不明
在 接受美国《发现》杂志采访时，曾参与哥伦比亚号航天飞机事故和墨西哥湾油井爆炸事故调查的灾难风险管理专家罗伯特·毕(Robert Bea)就指出，所有灾难形成的公式都是“灾害=自然风险+机构风险”，这一说法得到了数据支持。德州农工大学琼·麦尔斯基(Joan Mileski)等学者曾对1989年到2013年间全球580起海上邮轮事故的原因进行统计，除了3.79%起因不明的事故以外，其余所有的事故都和人 的失误有关：60.52%的海上邮船事故原因是维护不良，26.21%是船员失误，其余事故则是因为邮船设计有误或上述原因的组合。虽然海上邮船和内河客 船在船型设计和运行环境上都有本质不同，但严谨的船难调查显然不应该把事故原因轻易归结为自然灾害。
2. 船难调查机构保持独立才能客观审视行政机构失误：在2003年一次造成11人死亡的渡轮事故后，美国国家运输安全委员会就曾明确指出当地运输部门安全管理体系存在漏洞
船 难的调查机构对行政机构理应保持独立性：如果由交通行政部门进行事故调查，调查机构就不可能认真检讨交通行政机构自身在事故中的责任，调查也就无公信力和 效果可言。在交通事故调查方面久负盛誉的美国国家运输安全委员会(NTSB)就是一个独立于联邦政府运输部的常设机构。根据1974年的《独立安全委员会 法案》(Independent Safety Board Act of 1974)，NTSB完全独立于其他任何政府部门，其成员由总统提名，须经参议院听证投票批准。比如，2003年，一艘名为“安德鲁·J·巴博利号”的渡 船在试图停靠在纽约斯坦顿岛(Staten Island)时和一处维护码头发生碰撞，造成11人死亡70余人受伤。NTSB在其调查报告中指出虽然直接原因是掌舵的副船长操作失误，但作为船东的纽 约市运输局有玩忽职守之嫌：其发给雇员的安全操作规程只有8张纸，对靠岸操作的安全规程，不同的雇员的理解完全不同。纽约市运输局随后根据NTSB的建议 对安全管理体系进行了改进，包括提高了对员工安全培训的预算，邀请第三方进行安全审计等。
3. 船难调查过程和结果都应对民众公开：美国国家运输安全委员会网站上可查询到所有正在进行调查事故的主调查员、调查进程声明和调查小组联系方式
海 外事故调查机构的公信力不仅来源于调查主体本身的独立性，也来源于事故调查过程本身对民众的高度透明。以美国NTSB为例，NTSB在其官方网站公开了所 有正在进行的事故调查的主调查员(investigator-in-charge)、调查进程声明、初步报告以及调查小组的联系方式。香港南丫岛海难后， 在事故调查委员会对专家证人奈杰尔·普莱克(Captain Nigel R. Pryke)船长的质询听证会上，两艘事故客船的船东和政府都委派了律师，死难者家属亦被邀请旁听，听证会全程也对公众提供电视直播。调查委员会最后出具 的调查报告也将会被公之于众。
4. 船难追责不应止于直接责任人：岁月号渡轮事故后，韩国国会先后通过四部法案，解散了救援不力的海岸警卫队，对政府部门进行改组
船 难事故的调查追责，同样不能止步于直接责任人，政府制度性的问题也绝不能忽视，反而更需要得到釜底抽薪地解决。2014年韩国“岁月号”渡轮事故发生后， 韩国政府被民众认为动作迟缓，延误了救援。根据德国媒体报道，韩国总统朴槿惠的支持率从事故前的61%暴跌到事故后的29%，其任下的政府总理郑烘原 (Chung Hon Won)也被迫道歉并引咎辞职。作为救援处理主体的政府海岸警卫队更是难辞其咎。据《纽约时报》报道，事后对事故的调查发现政府海岸警卫队官员曾被渡轮公 司请到度假胜地济州岛上吃喝玩乐，此后就对安全检查中出现的问题视而不见。海岸警卫队未对渡轮改装设计的图纸和实际装修情况进行核实，而岁月号在改装中违 规增加的约100吨重量正是导致岁月号失稳沉没的直接原因之一。调查机构还发现海岸警卫队在救援中玩忽职守，事后还试图修改监控记录掩盖事实。
岁 月号事故发生后，韩国国会根据初步的事故调查报告先后通过了多项法案：除了成立独立委员会对事故进行调查的《岁月号特别法案》以外，还通过了对政府机构进 行改组的《政府组织法》修正案，解散救援不力的海岸警卫队，成立直属总理的国民安全处，下设海洋警备安全本部和中央消防本部；通过了《俞炳彦法》，堵住了 追缴犯罪所得收益方面存在的法律漏洞；通过了《灾难及安全管理基本法》，规定了总理在重大灾难发生时负有最高责任。
5.2012年，香港南丫岛海域发生一场导致28人死亡的客轮事故，由法官和退休审计署官员组成的调查委员会明确指出政府海事处失职；岁月号调查委员会更是引发韩国政坛地震
除 了建立常设的独立事故调查机构以外，不少国家地区选择成立由立法或司法机构成员构成的临时委员会负责事故调查。2012年，香港南丫岛附近海域发生客轮相 撞的事故，造成28人死亡。事故调查委员会由一名香港高等法院上诉法庭法官出任主席，另外一名成员则是已退休的前审计署署长。其调查报告除指出两位船长行 为失当以外，亦明确指出港府海事处失职之处。报告出炉当日，行政长官即命令海事处开始限期改组，涉嫌玩忽职守和作伪证的海事处助理处长和高级职员更是被香 港检方起诉。2014年韩国“岁月号”(Sewol)渡轮事故后，韩国国会也通过了《岁月号特别法案》法案，成立了独立的国会调查委员会展开为期18个月 的调查。委员会的17名成员分别为来自执政党和反对党的各5名国会议员，韩国最高法院和韩国律师协会的派出的各2名代表以及3名受害者家属代表。其报告更 是引发韩国政府大幅改组。
6. 事故调查离不开媒体和民众监督：来自遇难者家属和包括金基德在内的1123名电影人的民间压力，加速了授权独立调查的法律在韩国国会的批准
岁 月号事故发生后，死难者家属成立了"岁月号海难遇难者家属联合会"，统一对政府发声。比如，家属联合会于岁月号事故发生的第100天集体要求尽快通过《岁 月号特别法案》，成立独立的调查委员会彻查事故真相。另外，韩国媒体人也对事故调查给予了充分的关注。一位前MBC调查记者拍摄了一部关于岁月号事故搜救 的纪录片《潜水钟》，釜山电影节组委会还邀请其在电影节期间首映。根据韩国《东亚日报》报道，电影节期间还有包括金基德导演在内的1123名电影人士联合 要求“尽快通过《岁月号特别法案》”。这些来自民间的压力都加速了韩国国会批准《特别法案》的进程。


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