Friday, 6 May 2016

聂日明：魏则西事件只是医疗乱象的冰山一角

最近，21岁的大学生魏则西之死刷爆了微信朋友圈。身患滑膜肉瘤的魏则西在多处求医不治的情况下，通过百度搜索，到武警北京市总队第二医院（简称“武警二院”）相关科室尝试“肿瘤生物免疫疗法”。但据报道，这个科室是被莆田系医院承包的，这种疗法在美国早己被淘汰，与斯坦福大学的合作也是虚假宣传。于是，继百度“血友病吧”被莆田系承包事件之后，百度与莆田系再次站在风口浪尖。

医疗是一个信息严重不对称的领域，所以《侵权责任法》第55、57条规定，医生应该保证患者的知情权，“及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况”，不应误导患者做出不恰当的选择。在魏则西事件中，如果武警二院未能履行这些义务，就应对患者的死亡承担一定的责任。

的确，魏则西患上的滑膜肉瘤是重危症。但如果魏则西生前的说明属实，即武警二院夸大了生物免疫疗法的疗效，没有恰当地介绍替代医疗方案，延迟了魏则西寻求其它更有效治疗方案的时间，客观上降低了他的生存概率与期望生存时间，浪费了患者的资金，该院就应当承担侵权责任。据媒体梳理和社交网络传播的案例，莆田系医院的治疗过程大量存在这种现象，其负面形象多源于此。

百度是另一个千夫所指的角色。搜索是百度的主要业务，基于搜索引擎的医学信息竞价排名是百度的重要收入来源。用户希望通过搜索获得最有价值的信息，但用户对医学信息的搜索，也对应着巨大的医疗支出，对于莆田系来说，这就是营业收入，自然愿意向百度支付流量导入的费用，百度做的事就是用拍卖的方式卖流量。

百度的危机，是所有平台类互联网公司的棘手问题。今年年初，携程上的供应商违规销售用积分兑换的奖励机票导致旅客无法登机，也曾引发质疑：平台作为信息中介，到底应该为供应商的侵权责任承担何种责任？扩展开来，淘宝上的假货、婚恋网站上的“渣男”、QQ上的招嫖骚扰、电信运营商里的诈骗短信与电话、央视发布E租宝的广告，是不是侵犯了消费者的权益，这些平台是不是应该承担责任？

最近上海有关部门更要求写字楼限制向互联网金融等相关企业出租办公室，也是基于这种考虑。一家违规违法厂商的经营必然会涉及上下游公司，如果为其做广告要承担责任，那么出租办公室，提供打印印刷服务，销售办公用品，以及做他们的下游买家，算不算为违法活动提供便利呢？

有人指出，常规的产品侵权责任因危害小，可以出了侵权责任以后再事后追责，但事关健康、人身安全的领域应该严格管制，包括对相关广告活动进行严格管制。《广告法》第15条规定，“处方药只能在国务院卫生行政部门和国务院药品监督管理部门共同指定的医学、药学专业刊物上作广告”。《广告法》第46条规定，“发布医疗、药品、医疗器械……广告，应当在发布前由有关部门对广告内容进行审查；未经审查，不得发布”。

但这就可以解决问题了吗？没有。不做广告的处方药和正规的公立医院，也从来都不是净土。1990年代末的医改以来，中国医疗体制就陷入“以药养医”的恶性循环，医生的诊费收入很低，医生与医院收入主要依赖于药品、医疗器械使用的价格加成。此外，目前的医保付费机制中的医疗服务计价是以项目为单位，而非病种，在这种模式下，节约没好处，浪费有收益。医院、医生自然倾向于多开药、多检查，患者也愿意配合，开的药越多、做的检查越多，医院和医生的收入越高。一个感冒，明明可以不花钱，但医生非得给患者做几项检查、买几种药才算完事。

一个直观的现象就是中国抗生素的滥用。抗生素滥用中有一定的患者因素，即有些患者追求治疗效果立竿见影，但是，医生的责任更是不可推卸，除了没有遵循相关病种的诊疗指南、规避责任等因素以外，滥用药物可以直接为开处方的医生带来利益。

对药厂来说，药品的销售依赖于医生的处方，如何争取医生开自己的药而非竞争对手的药是一门学问。除了滥用药物以外，一些医院广泛使用的中成药和中成药注射液，没有经过临床试验，药理作用不明，说明书上往往副作用，禁忌不明，疗效也远不及西药，甚至只有副作用没有治疗效果。利益驱动是医生开处方的主要动力。

中成药注射液是医药史上的奇葩。相当多的中药注射液审批标准弱于西药，远远达不到“物质基础明确、作用机制基本清晰、治疗效果要有充分证据”的要求，因为提纯、配制工艺的先天缺陷，中药注射液中的很多成分都是潜在的过敏原，其不良反应频现报端。也正因为这样，所以在注射中药注射液的同时，一般要搭配抗过敏的注射液，以缓解中药注射液的过敏副作用。

以喜炎平为例，据《中国中药杂志》论文的统计，国家药品不良反应监测中心自发呈报系统的数据显示，2005-2012年上报的喜炎平不良反应事件共有9633例。喜炎平导致严重过敏性休克甚至死亡的病例报告也不鲜见。为此，国家食品药品监督管理局于2012年要求“14岁以下儿童患者注射喜炎平注射液易出现过敏样反应、过敏性休克、紫绀和呼吸困难，须慎用该药”。但这么一款问题药，据澎湃新闻的报道，年销售超过20亿，进入多个省份的基药目录。

2013年排名靠前的28个中药注射剂总市场规模达350亿。在当年畅销药“十大”榜单中，中药注射剂占五个。这样的用药不仅增加了患者的经济负担，也将患者置于不必要的风险之中。据《南方周末》报道，越往基层医院，中药注射剂的费用占用药总费用的比例越高，一级医院约占15％，三级医院只占3％-4％。而整个“大中药”的市场规模已近万亿，除了浪费患者钱财以外，对患者的健康多是有害无益。中成药和中药注射液的使用很多并没有百度的竞价排名，但问题没有丝毫减弱，堪称中国医疗体制的痼疾。

魏则西之死是中国医疗市场乱象的缩影，莆田系和百度只不过是管制过度与管制不足同时存在导致的结果。医改研究专家朱恒鹏认为，“管办不分”是中国医改的大障碍，这也成为公立医疗机构垄断医疗服务市场的根源。因为公立医院的垄断，民营医疗机构太弱小，无法有效与公立医院竞争，这又反过来成为监管机构排斥民营医疗机构的理由。

行政垄断之下，有限通过审批的民营医疗机构靠的往往不是技术水平，而是关系，有实力的医院和医生要办医是难上加难。台湾著名的长庚医院一直想进入大陆市场，王永庆曾先后在北京、上海、厦门、郑州、洛阳等多个城市进行尝试，但多年运作，仅有清华长庚、厦门长庚两家，清华长庚从设想到建成耗费十年时间。从审批到人才管理体系，长庚可谓处处碰壁。知名博主协和医院急诊室医生于莺曾辞职尝试创办个人主导的小型诊所，但由于选址、审批等环节进展缓慢，最终不得不加盟民营医院。人们往往以为民营医院比公立医院更靠不住，但这是垄断的问题，而不是市场化的结果。

中国的医疗之乱并不是从莆田开始的，也不是从有百度才开始的。在没有互联网的时代，医院的违规违法就不绝如缕，只不过互联网出现以后，违规违法从线下搬到了线上，监管缺位和过度管制同时存在的负作用被放大了。我们要知道，这一乱象绝不是百度和莆田一家公司、一个协会的乱，而是整个行业普遍性的乱。然而，遗憾的是，魏则西之死，可能又会加深部分民众和决策层对民营医院和医疗市场化的不信任，强化公立医院垄断的地位，使得中国医疗距离市场化越来越远，这无疑是一个令人悲伤的图景。

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