死结何解
中国的医生和患者，为何变成势不两立的冤家对头？谁是受害者？
财新《新世纪》 记者 戴廉 王晨 王箐丰
徐文被自己的患者砍伤，让同仁医院的其他医生有物伤其类之感。
徐文被砍第二天，面对记者的采访要求，同仁医院所有医护人员一致三缄其口。一位住院医生透露，他们曾收到医院信息平台发出的短信：希望大家相信北京市委市政府、卫生局及医院各级领导会妥善处理，如有媒体或陌生人采访或打听，要上报医院宣传中心，由医院进行统一接待。
直到三天后，9月19日上午，部分同仁医院医生终于不再沉默。他们为徐文祈福，以此表达心情。
9时许，在同仁医院西区门诊四楼的耳鼻咽喉科二区门口，耳鼻喉科医生们向徐文发起捐款。他们拉着一条横幅，上书“为徐文主任祈福”。大家捐款后神情肃穆，默然静立，不愿离去。财新《新世纪》记者看到，有几名保安维持秩序，遇到来看病的患者就告知，请10点以后再来。
除了同仁的医生，还有100多名来自全国各地在同仁医院进修的医生也参加了捐款。一位来自福建的进修医生对财新《新世纪》记者说，他过来是因为收到厦门一位同行的短信；这个短信由同仁医院医生发起，呼吁全国的耳鼻喉科医生在上午9点到10点罢诊半小时，“到时起身到休息室喝水，到卫生间上厕所即可”。
上午9点45分，医生开始在同仁院内游行。财新《新世纪》记者看到，现场有很多医生在流泪。游行队伍从四楼捐款地步行至一楼，进入门诊大厅。有医生持喇叭讲述徐文医生被害情况。
在同仁医院之外，积蓄已久的不满情绪在医生群体中广为传播。全国各地的医生竞相转发关于同仁血案的最新消息。除了愤怒，他们也陷入了一种深深的恐惧和对自身职业的困惑之中。
其中一条短信称：“作为医务人员我们还要沉默多久？下一个又会是谁？我们应该团结起来,发出我们的怒吼！改善行医环境，还我尊严！上帝只救自救者！”
但是，若跳出医生圈，同仁血案也激发了另一种截然相反的情绪。
当一位医学权威呼吁大家保护医生，并称“医生是神圣的职业”时，许多网友强烈质疑：“医生是神圣的职业吗？真正的白衣天使太少了！穿着白衣的人们，你们自己能无愧地回答吗？”
更令人担忧的是，血案中的暴力或许会起到示范效应。9月21日，还是在同仁医院，年轻的眼科医生苗景鹏和眼科门诊护士长同时被一位患者殴打。患者甚至咬了护士一口，还威胁道：“我要让你和徐文一样。”
同一天，另一位医生也在“人人网”发帖称，“昨夜心脏监护室一大面积心梗患者室颤了，家属跟值班大夫说‘你知道最近同仁医院的事吗？要是我老公死在这里，我就抱着你们从楼上跳下去！’”
中国的医生和患者，从何时起变成势不两立的冤家对头？
危险的工作
北京友谊医院。急诊科医生赵星凯对财新《新世纪》记者说：“我干的是一份危险的工作。”
半年来，这位大学毕业不久的年轻医生，目睹了四位同事因被患者方殴打而辞职。他感叹：“这工作没法干了。”
在他给财新《新世纪》记者讲述的第一个故事中，“打人的全都是短皮衣、棒球帽，清一色打扮。”病人是肺结核毁损肺，已反复住院多次。家人的要求是，“人不能死”。
赵星凯说：“跟他解释病情说怎么重、什么情况、怎么治疗，都无动于衷，就说一句话，我们的人不能死。只要病人情况一危急，家属就在旁边骂。”
在接受财新《新世纪》记者采访的医生中，大多数人都曾有过被患者打骂的经历。最倒霉的无疑是急诊科。一位广东三甲医院的医生说：“到急诊科工作的第一天，主任就领着我去看了逃生通道，叮嘱我，关键时刻可以躲到手术室。”另一位上海三甲医院急诊室医生告诉财新《新世纪》记者，“有些大夫身边带着防狼器、辣椒水，以防万一。”
冲突有多种类型。在赵星凯看来，第一个故事属于“无理取闹型”，第二个故事也与之相似。“一位急诊病房的病人猝死。家属中女的砸东西，男的打人。”
但是，在第三个故事里，赵星凯坦言，这属于“医疗过错型”。
被打的是一位怀孕四个月的护士，她负责换输液袋。在第一瓶液体输完后，患者家属发现：医嘱中的葡萄糖被配成了生理盐水。这不是这位护士的错，她只负责换液体；配液是另一位护士的职责。但患者不管。从后来的视频来看，这位护士被打至少五分钟。
统计显示，近年来，医患冲突日益增多。70％以上的医院发生过患者殴打、威胁、辱骂医务人员事件；60％的医院发生过患者死后，家属在医院内摆花圈、拉横幅、设灵堂等情况；其中43.86％发展成打砸医院和医生。
同仁血案，只是近期多起恶性医患冲突之一。
就在徐文被砍事件发生一周之前，北京大学人民医院医生穆新林在医院被患者家属殴打，造成颈部受伤、左胫骨骨折；8月16日，一名男病人持不锈钢菜刀，冲进东莞长安镇长安医院肝病科，致两名医生一死一伤；5月30日，江西省上饶市人民医院儿科医生被患者家属打烂生殖器；1月31日，上海新华医院医生被患者家属持刀捅成重伤；1月4日，青岛市立医院多名医生被打致伤。
医生职业恐慌
同仁血案对医生的心理震动无疑是巨大的，尤其是对年轻医生。
“徐文已经是国内最一流的专家。当年轻的医生们看到，这样一个成功的前辈也会有如此遭遇，他们会觉得当前的压力更加难以忍受。”同济大学附属东方医院血管外科主任张强说。
医学界内部，向来差距巨大。和高年资的医生相比，中低年资的“小医生们”收入低、劳动强度大，生活状态堪忧。虽然在北京的三甲医院工作，赵星凯目前的工资只有每月3000元。他和其他三个人合租了一间房，每个月工资所剩无几，“仅供糊口”。
“年资高的医生经历更丰富，有更多正面的激励，并且已经相对适应了现状；但一些年轻医生碰到冲突后会对自己的职业产生怀疑，对未来没有信心。”张强对财新《新世纪》记者说。
血案的负面作用甚至波及医学院。徐文事件发生后，北京协和医学院2004级八年制临床医学学生张磊表示，现在同学们的心情和医生们差不多——悲愤。
“很多同学表示，想去卫生部门口拉横幅、想转行、想退学，接二连三的医患冲突对我们的心理打击确实太大了。”他说，“我们不懂，为什么中国的医生一直处在这样的环境？更有学生直言，入大学时我的愿望是看着病人健康地走出医院；现在更大的愿望就是，希望自己以后每天都能活着走出医院。”
和睦家医院院长盘仲莹表示，在医生执业环境如此恶化之下，医学院将无法招到最优秀的学生。“未来医生的能力更弱，患者满意度更低，医患矛盾更加尖锐。除非医生的收入大幅提升，用于平衡高职业风险。否则，中国医疗行业会越来越悲观。”
为什么不信任医生
因为爷爷是家乡有名的中医，“出门都会有乡亲们主动用轿子抬着”，中山医学院教授谢汝石，在幼年就对爷爷所受到的那份尊敬羡慕不已。上个世纪80年代开始行医的他，也有美好的回忆：“那时医患关系还不错，病人信任医生；医生住着单位分来的房子，压力不大，可以一心只想着专心看病。”
但这份惬意在上世纪末被打破。“1996年我从美国回来，发现行医的环境变了，整个社会已经很浮躁。医院里也是一切向钱看，医患冲突开始增多。”
在中国开始经济转型的同时，原本由政府包办的公立医院也经历了变革：自上世纪80年代初起，政府对医疗机构的经费补贴实行“全额管理、定额补助、结余留用”，即国家根据编制床位进行定额补助，增收节支的结余，可用于改善医疗条件，也可用于集体福利。这直接催生了医院搞创收、增加奖金的逐利冲动，并在1997年上一轮医改实行后变得尤为突出——政府对公立医院的投入寥寥无几、医院里各项定价以及医务人员的工资仍遵循低标准。
“在这样的激励机制下，医生再也不能只想着如何看病了，他们得考虑更多的东西。”与此同时，医疗费用中由个人支付的比例也逐年上升，“生不起病”成了大多数人必须直面的冷酷现实。
谢汝石曾经处理过一起医疗纠纷。一位患者去找老专家看病，专家只开了几元钱的药。患者指责老专家不负责任：“我排了几个小时的队来看病，你怎么能给我这么便宜的药？”但这位严谨的老专家十分坚持自己的处方：“是药三分毒，你并不需要那么多药。”冲突就此产生。
更多的不信任，是对医生“大处方”“大检查”的怀疑。在赵星凯三年医生生涯中，有一位家属令他印象深刻。一位患者被父亲和弟弟送来急诊，医生诊断为急性心肌梗死，提出立刻做血管造影；如果需要，还要放置支架。这样的处置，报销后个人仍需负担1万多元。老父亲接受了这个建议，但他的弟弟、一位中学老师，果断拒绝了。他认为，“你们是骗我的钱。”医生们轮番做这位教师的工作，“从当晚10点谈到凌晨3点，就是说不通。”最终，42岁的患者在急诊室的病床上去世。
一位医生坦言，一些患者及其家属戴着有色眼镜看医生，似乎他们不再是治病救人的天使，而成了凭医术牟取私利者，甚至是“白眼狼”；同时，也有一些医者戴着有色眼镜看患者及其家属，不再把尽心尽力为患者服务看作自己的本分和天职，而处处提防着患者，甚至把患者视为“刁民”。
相互不信任后果严重。“信任之下，成本最低。但当越来越多的纠纷发生，医生只能选择保护自己，整个医疗的成本一定会提高；最受伤害的，恰恰是支付能力不高的底层人。”广东医科大学附属第一医院针灸科医生张子谦对财新《新世纪》记者说。
“一旦医患之间缺乏信任，医患关系就会很脆，就像瓷器一样，没有人性，没有弹性。”医学人文专家王一方对财新《新世纪》记者说。
交流与沟通的困难，是医患不信任的另一原因。阜外医院心内科医生杨进刚曾被一位病人掐着脖子，因为他曾告诉患者病变有些严重：“需要的话，可以做心脏搭桥。”
“那个病人听我说着，就跳起来死死掐我的脖子：‘你想咒我死吗’”杨进刚回忆，“他很自然地把心脏搭桥和死亡联系到了一起。”
在谢汝石看来，这种沟通不足和医生的诊疗时间有很大关系。“人们都往三甲医院挤，最多的时候，我一个上午看了90个病人，能不影响服务和沟通的质量吗？”
“当我自己带孩子看病的时候，我也会对医院和医生不满。”杨进刚说。他坦言，当前的医学教育中，人文教育“几乎没有”。“国外的医生、国内的很多大专家，都是沟通高手。我们的医学生，一进校门就学的是技术，不擅长沟通，欠缺表达的能力。”
在王一方看来，同仁血案表面上看是医患之间对疾病结果和疗效理解不一，深层次上说，则是医生和公众在理解疾病、理解痛苦、理解生死上的巨大分歧。“整个现代医学对疾病治疗有了过多的承诺。”
“科学是一种承诺，消费也是一种承诺。老百姓认为医学没有解决不了的问题，医学是自动售货机，我的钱进去就一定要有个结果；医生又往往会炫耀新技术让病人抱有过高期望。其实这些贴着很多标签的新技术——海外生产、最先进的，更加刺激了人们对治病的奢望。结果，奢望越高，失望越多，摔下来最重。”
“一旦这种失望和对医生的不信任叠加，再和整个社会的情绪叠加，患者就有可能进入一种疯狂的状态。”王一方说。
当维稳成为第一要务
赵星凯说，现在当医生，得有一股子“混江湖的痞气”。“每个人都有自保的方式，有人擅长和病人家属聊，有人很容易和病人混熟，还有人会挑病人，‘惹不起我还躲不起嘛’。”
耐人寻味的是，纠纷发生后，患者之外的各方都以“维稳”为主。保安通常会在事发后才出现，他们大多是20岁左右的小孩，平时可能都躲在角落里玩手机；警察会出场，但一般只按斗殴处理，公安局不立案，法院更不受理；医院则是把事往下压，检讨、赔礼了事；卫生行政部门更是怕出事，一旦事情闹大，有人在医院拉条幅、设灵堂，卫生行政部门一定会要求尽快赔钱，以避免事情闹得更大。
在半年来四个辞职离开的同事中，最让赵星凯不平的，是一位工作十年的男医生。他为了帮助被打的女医生而陷入了一场“互殴”。
赵星凯评价他为“最纯洁”的医生，“医术没问题，医德也没问题”。但最后，“互殴”的结论深深地伤害了他。“他想告患者家属，警察说是互殴；医院也不支持，说要告得以个人名义。”赵星凯说，“他离开医院后，连手机号都换了，不愿意和医院的任何人再有联系。”
当维稳成了第一要务，实质性的管理问题无人关心。在赵星凯看来，这是更可怕的事。“那位怀孕的女护士是因为配液错误被打。这样的错误在我们医院出现过多次，显然是医院的管理流程有问题，但没有人来研究、改进。”
和患者一样，医生同样为当前糟糕的就医环境而烦恼。“有时候病人恼火，就是因为等待时间太长；医生也一样，每天面对那么多病人和一屋子吵吵嚷嚷的家属，脾气再好的医生也难免脸色很差。”谢汝石说。
从进入医学院开始，医生们就处于忙碌状态。一位骨科医生在微博上留言：“今天做了五台手术，查完房，安排好明天的四台手术后已是7点。我是早晚不见天日啊。”
小医生们忙着学习临床，还得忙着做科研。当前医院内晋升机制对科研的要求令人咋舌——SCI论文、自然科学基金。
一位工作八年的医生坦言，他的时间，一大半给了科研，医生甚至从“以药养医”转向“以科研养医”。而这些科研经历很可能和他的工作毫无关系，“完全是将纳税人的钱打水漂”。
一位上海某三甲医院的肝胆外科医生，有出色的手术能力，但他的博士论文写的是某个基因片段和某种胃部疾病的关联性。“这对我的临床技巧毫无帮助。”
小医生忙，大医生也忙。在医疗圈这个名利场，“出名的医生会到处讲课、到处参加国际国内的学术活动。有股力量推着你，谁也不想被人遗忘。”一位专家说。
“我们也希望一上午只看十个病人，和病人好好聊一聊。但如果不完成这样的量，医院和科室的创收任务都无法完成，你说能怎么办？”一位上海三甲医院的住院医生对财新《新世纪》记者说，“很多问题是医生无法解决的，但矛盾都被转嫁给了医生。”
鸿沟难填
领导的关心、徐文的伤情、医务界对凶手的谴责，目前占据了同仁医院官方网站的头条。但患者的同情并未汇成洪流。这些新闻中，只夹杂一条不起眼的消息——《86岁老人为徐文医生送来一个水杯》。
对此，也不断有医生冷静表态：“大部分病人都是好的，我们都接受过他们的感激，只不过他们不会将好事写到网上。”
但血案似乎在医生和患者两个群体之间诱发了更大对立。9月22日，同仁医院耳鼻喉科又接到了一起投诉，当事医生说：“那个病人看我的眼神都充满了仇恨。”
医生和医院的习惯性沉默，更加深了医患双方的误解。近年来，关于医院和医生的报道以负面为主，其中往往仅是患者一方的声音，而缺乏医护人员的辩解；或者，很多时候，就像同仁医院最初的态度一样，医院和医生在维稳的压力之下不愿意辩解。
王一方认为，医生和患者之间横亘着一条“社会性积怨”的鸿沟。这种积怨的产生，是因为人均收入上涨导致的社会浮躁，道德滑坡的时间窗口和医疗改革的时间窗口，重叠在了一起。
在社会浮躁窗口期，技术主义和消费主义盛行，传递到医疗领域，就成了生命完全可以通过技术来改变，一切死亡都是医学的无能，一切没有达到预期的结果都是医生无能；而医改这个窗口期又将很多问题摆到了桌面——看病贵、看病难、看病烦⋯⋯这两个窗口叠加，很容易产生一种对医疗行业的集体审判。
政府对社会保障的夸大与现实中的不平等激化了矛盾。最新的数字是，中国大陆的基本医疗保障制度已覆盖超过12.5亿的人口，成为世界上最大的医疗保障制度。
但宏大数字背后的现实并不乐观。尽管人人都有医疗保险，保障比例却颇为悬殊。保障最多的公费医疗，可以满足特需在内的各种医疗需求，而在最贫穷地区的农村，新农合的实际报销比例仍不足一半。
北京协和医院一位不愿意透露姓名的教授对财新《新世纪》记者说，“打个比方，一个村食堂有大灶小灶之分。小灶供村委会人免费使用，占用了大部分的资源；大灶却要供全村人。这些矛盾，如果被人看透，如何了得？只好转移，妖魔化医生。让医生和患者互相攻击。”
中国新一轮的医改，源自2005年一份关于“医改不成功”的报告。此后，中国政府开始了旷日持久的关于医疗制度改革的辩论，并在两年多前启动了医改。但直至今日，在大多数医生看来，“改革根本没有开始。”
“比如医生人事制度的改革，我相信中国几乎所有的官员都去过香港，但为什么不能学习香港的医师制度，给医生自由？”一位广东三甲医院的教授对财新《新世纪》记者说，“这是官本位作祟。一旦医生自由了，他们就管不住了。”
“中国政府没有能力办这么多公立医院，政府也说要放开社会资本办医。但如果不能解放医生，社会资本办医永远无法成功。人们还是得在拥挤狭小的公立医院里，相互争斗。”
在北京大学公共卫生学院教授潘习龙看来，本轮医改提出了很多要求，却没有提出合理的实现路径。“比如在基层医院实行收支两条线，但政府又没有足够的补偿，结果就是小医院的好医生进一步流失，看病更加困难。”
潘习龙坦言，已有的改革多以取悦民众为导向。“现在什么都涨价，为什么药品一定要降价？好像降价就能解决看病贵的问题。降价的结果是，便宜药没有企业生产了。最近频频出现的廉价药断货就是例证之一。”
“很多思路是错的，医疗要有一定的费用支撑，如果不让患者出钱，就要找到另一个筹资渠道。”王一方说，“老百姓现在的要求很高，一方面要看好医生、吃好药，一方面要零支付、低支付。医改中有很多不切实际的民粹主义要求，这些要求实际上在撕裂社会情绪，把矛盾转移到医生身上。”
他认为，比药品降价更重要的，是医疗守门人制度的建立、分级转诊制度的落实、公立医院改革的实质性推进，以及医疗保障制度的完善。
“没有合理的体制保障，类似悲剧一定还会发生。”上海同济大学附属东方医院血管外科主任张强对财新《新世纪》记者说。
财新《新世纪》实习记者肖尔亚对此文亦有贡献
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